مقدمه

Genu Varum(پای پرانتزی) , یک واژه لاتین برای توصیف پاهای کمانی شکل به کار میرود. این وضعیت از کودکی تا بلوغ ممکن است ایجاد شود و همچنین طیف گسترده ای از عوامل ممکن است ایجاد کننده آن باشند. هرچه که این شرایط بیشتر پیشرفت میکند بیمار ممکن است انحراف به خارج زانو و راه رفتن اردک مانند (Waddling Gait) بیشتری را بروز دهد. پای پرانتزی ممکن است با گذاشتن پا به سمت داخل (In_toeing Gait) همراه باشد و به طور ثانویه سبب روی لگن و مچ پا تأثیر بگذارد. مشکل ممکن است یک طرفه همراه با اختلاف طول اندامهای تحتانی عملکردی(Functional Limb_Length Discrepancy) و یا دو طرفه باشد. سوابق پزشکی خانوادگی و خود فرد ممکن است سر نخهایی برای احتمال وجود و پیشرفت این شرایط را آشکار کند.

به طور گسترده ای شناخته شده است که کودکان ممکن است اندام های تحتانی کمانی فیزیولوژیک (پای پرانتزی فیزیولوژیک) را تا سن دو سالگی داشته باشند. شاخص اصلی این وضعیت , متقارن و بدون درد بودنِ کمانی بودن پاها میباشد که معمولاً با انحراف پا به داخل هنگام راه رفتن و اغلب با گرایش به… همراهی دارد. این مشکل در نتیجه ی رشد مناسب , به صورت خودبخودی و بدون درمان حل میشود. تمامی آن نیازمند آموزشِ والدین و وزیت و پیگیری دوره ای با پزشک برای ارزیابیِ صحت تشخیص میباشد.

 

 

شیوع این وضعیت شناخته شده نمیباشد , اما برای در نظر گرفتن این وضعیت به عنوان شاخه ای از وضعیت طبیعی , به اندازه کافی شایع میباشد. با این وجود , این دلیل رایجی برای مراجعه ی والدین ,  به فراهم آورندگان سطح اول درمان که باید نسبت به سطح بندی این وضعیت دانش داشته باشند , میباشد. در موارد مزمن و ادامه دار یا آزارنده و نگران کننده به پزشک ارتوپد ارجاع داده میشود. ممکن است برای افتراق میان پرانتزی بودنِ پایِ فیزیولوژیک از پرانتزی بودنِ پایِ ناشی از بیماری , عکسهای رادیولوژیک درخواست گردد.

 
 
 

پاتوفیزیولوژی

در Alignment (راستا) طبیعی , طول اندامهای تحتانی یکسان میباشد و هنگامی که بیمار صاف ایستاده باشد و پتلا روبه جلو باشد , محور مکانیکی(مرکز جاذبه) زانو را به دو نیمه تقسیم میکند. این پوزیشن , هنگامی که پتلا ثابت باشد و در شیار فمورال واقع باشد , فشار تقریباً یکسانی را به کمپارتمان های داخلی و خارجی زانو و لیگامانهای کلترال وارد میکند.

در کودکان کوچکتر از ۲ سال , پای پرانتزی فیزیولوژیک شایع است اما خود محدود شونده و بی ضرر میباشد. در کودکان بزرگتر با پای پرانتزی پاتولوژیک , با رانده شدن زانو به سمت خارج , محور مکانیکی به قسمت داخلی زانو منحرف میشود ; در موارد شدید حتی با زانو تلاقی هم نمیکند. (در عکس زیر مشاهده میکنید)

در نتیجه , کوندیل داخلی استخوان فمور و پلاتوی داخلیِ استخوان تیبیا به صورت پاتولوژیک در هنگام وزن گذاری تحت فشار قرار میگیرند. اثر Heuter-Volkman باعث فشار بر روی اپیفیز و زائده غضروفی این ساختارها و محدود شدن فرایندِ طبیعیِ استخوان سازیِ اپیفیز میشود.

هنگامی که محور مکانیکی به قسمت داخلی زانو یا ورای قسمت داخلی زانو(در موارد شدید پای پرانتزی) منحرف میشود , فارق از اتیولوژی و علت ایجاد پای پرانتزی , ممکن است باعث ایجاد مواردی از مشکلات کلینیکی شود. کشیدگی لیگامان های خارجی زانو ممکن است با زانو درد عود کننده , انحراف به خارج , راه رفتن با انحراف پا به داخل(Intoeing Gait) و ظهور راه رفتن اردک مانند(Waddling Gait) همراه باشد.

روند طبیعی پای پرانتزی درمان نشده, خوش خیم نیست. در طی بزرگسالی این افراد , وارد شدن استرس و فشارِ نابهنگام و گریز از مرکز به زانو , ممکن است منجر به پارگی منیسک داخلی , در رفتگی تیبیو فمرال , ساییدگی سطح مفصلی و آرتروز کمپارتمان داخلی زانو گردد. درمان های غیر جراحی مبتنی بر اصلاح کفش , فیزیوتراپی و Forrest Gump Bracing(عکس پایین) تأثیرش بر روی اصلاح پای پرانتزی آناتومیکی اثبات نشده میباشد.

 
 
 

سبب شناسی

علل شناخته شده ی ایجاد پای پرانتزی شامل موارد زیر میباشد:

• تیبیا ورا Tibia Vara (Blount Disease) – کودکی , نوجوانی , جوانی [اختلال رشد بخش داخلی صفحه‌ی رشد پروگزیمال استخوان تییاست که منجر به تغییر شکل پیش‌رونده‌ی تییا به‌شکل ساق یا زانوی پرانتزی شکل می‌شود.]

• راشیتیسم (Rickets) – ناشی از کاهش فسفات خون , تغذیه ای , بیماری کلیوی

• دیسپلازی و بدسازی استخوانی Achondropla [آکندروپلازی گونه‌ای اختلال ژنتیکی است و به عنوان یکی از علل اصلی بیماری کوتولگی به‌شمار می‌آید. در این اختلال، ژن کدکننده پروتئینی که در غضروف استخوان‌ها نقش دارد، جهش یافته‌است. افراد دچار این اختلال , بازوها و پاهای کوتاهی دارند و در سن بلوغ قد مردان از ۱٫۳۱ متر و در زنان از ۱٫۲۳ متر بیشتر نمی‌شود.] pseudoachondroplasia [سودو آکندروپلازی یک اختلال ژنتیکیِ مربوط به رشد استخوان است. قبلاً تصور میشد که مرتبط با بیماری دیگری به نام آکندروپلازی است. تحقیقات بیشتر مشخص کرد که سودو آکندروپلازی یک اختلال مجزا میباشد.] Multiple epiphyseal dysplasia [مالتیپل اپیفیزیال دیسپلازیا یک اختلال در رشد استخوان و غضروف است که در درجه اول دو سر استخوان های بلند در دست ها و پاها را درگیر میکند.] Metaphyseal dysplasia [متافیزیال دیسپلازیا اختلال نادری است که در آن شفت های استخوان های بلند نازکتر از حالت طبیعی میباشد که احتمال شکستگی آنها نیز بالاست.]

• celiac spure [بیماری سلیاک یا اسپروی سلیاک یک اختلال خودایمنی روده باریک با زمینه ژنتیکی (ارثی) است. در این بیماری گوارشی پرزهای روده باریک آسیب دیده و در جذب مواد اختلال دارد. در صورتیکه بیماران مبتلا به سلیاک پروتئینی از دسته گلوتن که در برخی از غلات مانند گندم، جو، چاودار و گاه جوی دوسر وجود دارد را مصرف کنند دچار علایم عدم تحمل می‌شوند.] و دیگر اختلالات گوارشی.

 
 

 
 

ارتباط میان فوتبال بازی کردن و پای پرانتزی مطرح شده است.

صرف نظر از علت ایجاد پای پرانتزی پاتولوژیک و صرف نظر از سن بیمار , اصلاح به وسیله ی عمل جراحی برای بد راستاییِ(Malalignment) واضح و ناشی از بیماری , مورد نیاز میباشد.

 
 

اپیدمیولوژی

پای پرانتزی فیزیولوژیک , که به صورت وجود پای پرانتزی در کودکان کوچکتر از ۲ سال تعریف میشود , به حد زیادی رایج است اما به صورت خود به خودی اصلاح میشود. بر خلاف آن , پای پرانتزی پاتولوژیک , که نتیجه ی طیف گسترده ای از وضعیت هاست , مخصوصاً با افزایش سن ,  شیوع کمتری دارد. در این میان علل شناخته شده , تیبیا ورا (Blount Disease) ,  راشیتیسم و دیسپلازی استخوانی میباشد. شیوع جمعی این وضعیت ها به طور اختصاصی مشخص نمیباشد اما اینها دلایل رایجی برای مراجعه به ارتوپدی اطفال میباشند.

در کشورهایی که بدتغذیه ای گسترده است و دسترسی به مراقبتهای پزشکی محدود میباشد , شیوع کلی پای پرانتزی بدون شک بالاتر میباشد. با در نظر گرفتن اینکه فلج اطفال به طور گسترده ای ریشه کن شده است , دیگر بیماریهای مسری و آسیبهایِ ضربه ایِ درمان نشده ای که منجر به آسیب به اپیفیز شده است , علت شایع دفورمیتیِ بالینیِ پیشرونده و ناتوان کننده است.

همچنین , آنومالی های مادرزادی درمان نشده , اختلالات ژنتیکی , وضعیتهای متابولیکی و بیماری های روماتولوژیک همگی ممکن است موجب ایجاد پای پرانتزی پیشرونده شود.

 
 

پیش آگهی

نتیجه ی رشد هدایت یافته(Guided growth) در پای پرانتزی بستگی به بیمار و زمانبندی انجام آن دارد. همانگونه که پیش تر اشاره گردید , این تکنیک برای پای پرانتزی فیزیولوژیک انجام نمیشود و همچنین پس از بلوغ استخوانی سود بخشی ندارد. حداقل ۶ ماه (و حدوداً ۱۲ ماه) از دوره رشد پیش بینی شده نیاز است تا از طریق این تکنیک سودی حاصل گردد.

برای باقیمانده ی بیماران , بدون در نظر گرفتن سن یا تشخیص , رشد هدایت شده (Guided Growth) , نوید بخش برای اصلاح کامل دفورمیتی و احتمال کاهش نیاز به اعمال جراحی تهاجمی استئوتومی میباشد. برای وضعیت های مربوط به غدد درونریزِ خاصی , مدیریت پزشکی پیوسته ای مورد نیاز میباشد.

بیماران باید امید قاطعی به موفقیت آمیز بودن عمل جراحی داشته باشند و باید بدانند که اگرچه برش های جراحی کوچک است و فرایند اصلاح پای پرانتزی یک فرایند تدریجی است , اما مسئولیت مراجعه ی آنها به پزشک برای پیگیری روند درمان در فواصل زمانی مشخص شده توسط پزشک(معمولاً ۱ تا ۳ ماه از زمان. جاگذاری ایمپلنت ها) بر دوش بیمار میباشد.

 
 

تظاهرات

اینکه از کودکی که پای پرانتزی دارد خواسته شود تا با پاهای چفت شده به یکدیگر و وزن گذاری یکسان روی پاها جلوی معاینه کننده بایستد , بسیار کمک کننده است. فاصله ی بین کوندیلی (Intercondylar Distance) به آسانی قابل اندازه گیری است و از آن میتوان برای شرح دادن به والدین نگران استفاده کرد.

مشاهده ی راه رفتن بیمار مشخص کننده ی پیشرفت زاویه ی پا و وجود یا عدم وجودِ انحراف به خارج میباشد. در وضعیت درازکش , چرخش به داخل و خارج هیپ (For Femoral Torsion) و محور Thigh-Foot (For Tibial Torsion) باید مورد ارزیابی قرار گیرد.

کودکانی با مشکلات دیسپلازی و اختلالات متابولیکی ممکن است , Coxa Vara (نوعی دفورمیتی است که در آن زاویه ی بین گردن و تنه ی استخوان ران کاهش یافته است.) , ابداکشن محدود شده ی هیپ و راه رفتن ترندلنبرگ مثبت (خم کردن جانبی تنه در هنگام راه رفتن) داشته باشد.

 
 

مطالعات آزمایشگاهی

وقتی وجود یک سندرم زمینه ای با یافته های بالینی و شرح حال بیمار , به ذهن میرسد , مشورت با متخصص ژنتیک و بررسی های مناسب در صورت نیاز انجام میشود. در صورت نگرانی نسبت به مشکلات متابولیکیِ استخوانی , آزمایشهای خون مرتبط و آزمایش ادرار در صورت نیاز و بنا به صلاحدید پزشک معالج درخواست میگردد. در تعداد کمی از بیماران , سنجش تراکم استخوان , در صورت نیاز و بنا به صلاحدید پزشک معالج , درخواست میگردد.

 
 

رادیوگرافی

در اکثر موارد , رادیوگرافی تنها روش تشخیصیِ مورد نیاز است. استاندارد طلایی برای استناد به رادیوگرافی , نمای قدامی خلفیِ(Anteroposterior View) تمام قد , در وزن گذاری کامل , از اندامهای تحتانی در حالی که پتلا روبه جلو باشد , است. علاوه بر دفورمیتیِ زانو , ممکن است خمیدگی در قسمت فوقانی استخوان ران یا قسمت تحتانی استخوان تیبیا یا فیبولا باشد.

مطابق با آناتومی , علاوه بر احتمال دفورمیتی در هیپ و مچ پا , که شامل اپیفیز اپیفیز قسمت تحتانی فمور و قسمت فوقانی تیبیا میشود , یکی از آنها یا هر دوی آنها ممکن است در ایجاد بد راستاییِ کمانی شکل نقش کمک کننده داشته باشند. یک روشِ غربالگری ساده , مشاهده ی یک رادیوگرافی تمام قد در نمای قدامی خلفی با قرار گرفتن زانو در سطح افقی است. پس از آن امکان آشکار سازیِ نقش داشتن فمور یا تیبیا یا هر دوی آنها در ایجاد دفورمیتی وجود دارد.

بهترین روش برای اندازه گیری و مشخص کردن اینکه کدام اپیفیز در ایجاد دفورمیتی نقش دارند , اندازه گیریِ زوایایِ Anatomic Joint-Shaft در هر سطح میباشد. که این شامل زاویه ی خارجیِ قسمت تحتانی فمور [ Lateral Distal Femur Angle (LDFA) ] که در حالت طبیعی ۸۴ درجه و زاویه ی داخلیِ قسمت فوقانی تیبیا [ Proximal Medial Tibial Angle (PMTA) ] که در حالت عادی ۸۷ درجه است , میشود.

 

 

علاوه بر آن , هنگامی که لیگامان های خارجی مناسب نباشند , اندازه گیریِ زاویه ی همگرایی مفصلی یا گرفتن رادیوگرافی در نمای قدامی خلفی در حالت Varus Stress ممکن است مشخص کننده ی نقش مربوط به لیگامان های خارجی در ایجاد دفورمیتیِ بالینی باشد.

 

Approach

گزینه های گسترده ای برای مداخله ی درمانی , از اقدام به بستن Brace تا عمل استئوتومی وجود دارد.  تا میانه ی سال ۱۹۰۰ بستن Brace رایج بود اما به دلیل مشکلاتی شامل نوع طراحی آن , هزینه , عدم همکاری بیمار و کارایی آن , از محبوبیت آن کاسته شد.

در آنسوی طیف درمانی استئوتومی قرار دارد , که شامل برش در فمور یا تیبیا یا هر دوی آنها , که به سطح یا سطوح دفورمیتی استخوانی وابسته است .

جراحی Guided Growth کمترین میزان تهاجمی بودن را داراست و روش انتخوابی در اصلاح پای پرانتزی در کودکان است. مزیت کلیدی در این روش مداخله ای , موقتی بودن و ماهیت برگشت پذیر بودن آن است.

 
 

درمان پزشکی

برای پای پرانتزی فیزیولوژیک , نیاز به اطمینان بخشی به والدین میباشد , اما نیاز به هیچ درمانی وجود ندارد ; درمان خود به خودی تا سن ۲ سالگی مشخص کننده ی آن است. در موارد مرزی , ادامه دادن پیگیری درمانی و مراجعه به پزشک معالج مورد نیاز است.

برای درمان پای پرانتزی پاتولوژیک , برخی متکی بر بستن Brace هایی به نام Forrest Gump هستند (عکس در قسمتهای بالاتر وجود دارد) اگرچه آزمایش هایی که حمایت کننده ی کاراییِ این قبیل درمانها باشد وجود ندارد. به علاوه شلیِ لیگامنت های کولترال در اطفال ممکن است بر علیه این درمان عمل کند چون فشارِ وارد شدا به وسیله ی Brace ممکن است بر روی لیگامنت ها پخش شود. هزینه و ذاتِ محدود کننده ی این brace ها باعث کاهش مقبولیت آنها شده است.

در موارد متابولیک هم درمان خاص خود توسط پزشک مشخص میشود.

 
 

اندیکاسیون ها و آماده سازی برای جراحی

پای پرانتزی پاتولوژیک در صورت عدم درمان , پیشرفتی مهلک و همراه شدن با اختلال در راه رفتن دارد. اندیکاسیون های مداخله ی جراحی , قسمتی کلینیکی و بر اساس پیشرفت مستند و ثبت شده ی بیماری و قسمتی هم بر اساس کرایتریای رادیولوژیک میباشد.

وقتی که کودک به حرکت بدون کمک دست یافت , مداخلات زود هنگام ممکن است موجب درمانهای ساده تر از طریق Guided Growth گردد. این روش در طی سالهای رشد انجام میشود و در صورت صلاحدید پزشک قابلیت تکرار دارد. پس از رسیدن به بلوغ استخوانی , جراحی های استئوتومی اصلاحی برای اصلاح بد راستایی ممکن است نیاز باشد.

در موارد پیشرفته , ترجیحاً قبل از رخ دادن عوارض شلی لیگامانی , هم فمور و هم تیبیا/فیبولا نیاز به اصلاح دارد.

تنها دو کنتراندیکاسیون برای جراحی اصلاحیِ پای پرانتزی وجود دارد :

• دفورمیتیِ فیزیولوژیک – در صورت مشکوک بودن به پای پرانتزی فیزیولوژیک (معمولاً در کودکان زیر ۲ سال) که به صورت خود به خودی برطرف میشود.

• بسته شدن اپیفیز – اگر صفحات رشد در نتیجه ی آسیب تروماتیک یا بلوغ استخوانی بسته شده باشد , عمل Guided Growth نباید انجام شود.

ملزومات ی معاینات بالینی شامل تعیین فاصله ی بین کوندیلی , طول اندامها و مشاهده ی راه رفتن بیمار میباشد. رادیوگرافی قبل از عمل جراحی که شامل تعیین انحراف محور مکانیکی میباشد نیز ضروری است.

مستند کردنِ انحراف به داخلِ محور مکانیکی , پس از سن ۲ سالگی , برای مشخص نمودن اندیکاسیون های جراحی , کمک کننده است. به طور کلی (بجز موارد پای پرانتزی فیزیولوژیک) , هنگامی که محور مکانیکی در Zone 2 قرار میگیرد , اندیکاسیون نسبی برای جراحی میباشد , و هنگامی که محور مکانیکی در Zone 3 قرار میگیرد , اندیکاسیون مطلق برای جراحی میباشد.

 
 

 

عمل جراحی Guided Growth

Guided Growth [خشک کردنِ موقتیِ یک طرفه ی صفحه ی رشد(Temporary Hemiepiphysiodesis)] ممکن است روش درمانی انتخابی برای درمان اغلب کودکان با پای پرانتزی پیشرونده باشد. اپیفیزِ خارجیِ قسمت تحتانی فمور یا اپیفیزِ خارجیِ قسمت فوقانی تیبیا ممکن است به صورت موقتی با صفحات هشت شکل , محدود شوند.

 

 

این روش مزیت اثبات شده ای نسبت به Staple هایی که در دهه ی ۱۹۴۰ معرفی شدند , ارائه میدهند. Eight-plate امنیت بیشتری دارد و کمتر از جای خود بیرون می آید و احتمال شکسته شدن پیچ آن کم است. این روش ممکن است در کودکان ۱۸ ماهه تا ۱۸ ساله که صفحات رشدشان باز است , انجام شود.

هدف از انجام Guided Growth , باز گرداندن محور مکانیکی به حالت طبیعی است تا کاسته شدنِ اثر تجمعیِ جاذبه بر روی ساختارهایی که تحت فشار هستند , باعث کاهش درد و اختلال در راه رفتن شود و به زانو در طی سالهای رشد کمک کند. هنگامی که تکنیک های برگشت پذیر مانند جاگذاریِ Eight-plate به کار گرفته میشود , صفحات رشد , در طی Guided Growth به رشدشان ادامه میدهند و رشد صفحاتِ رشد پس از خارج سازی ایمپلنت , بدون کم شدن ادامه میابد.

زمان مورد نیاز برای اصلاح از ۶ تا ۲۴ ماه متغیر است , اما به طور معمول محور مکانیکی پس از ۱۲ ماه از جاگذاری ایمپلنت اصلاح میشود. در اکثر موارد , قسمت فوقانی فیبولا نیاز به مداخله ندارد.

پس از برداشتن ایمپلنت ها , ادامه ی رشد باید تحت نظر پزشک معالج قرار گیرد . بر اساس علت ایجاد پای پرانتزی , ممکن است که بدلیل رشد مجدد , دفورمیتی دوباره بازگشت کند ; در این صورت بهترین روش درمان انجام مجددِ Guided Growth میباشد. حتی اگر دفورمیتی بازگشت کند و نیاز به مداخله ی جراحی باشد , انجام مجددِ Guided Growth همچنان از نظر هزینه و ریسک های احتمالیِ موجود در استئوتومی , سود بخشی بیشتری دارد. در نتیجه عمل استئوتومی برای اصلاح مواردِ وجود چرخش اصلاح ناپذیر و مشکلات طولی انجام میشود.

Guided Growth همانگونه که در تصاویر زیر مشاهده میکنید , احتمال موفقیت بالا و عوارض کم و خفیفی را ارائه میدهد.

 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

عمل جراحی استئوتومی

در شرایطی که امکان Guided Growth وجود ندارد (بسته بودن صفحات رشد یا بلوغ استخوانی) ممکن است برای دستیابی به راستای (Alignment) مورد نظر , نیاز باشد که در فمور یا تیبیا و فیبولا برش ایجاد شود. هدف از استئوتومی این است که در حین اصلاح malrotation و مساوی کردن طول اندامهای تحتانی , اندامها در راستای مناسب قرار گیرند (اصلاح انحراف) و محورِ مکانیکیِ طبیعی مقرر گردد.

 

 
 

 
 

 

فیکساسیون ممکن است با پین به همراه گچ گیری , با پلاک داخلی یا با اکسترنال فیکساتور , بسته به شرایط بالینی و صلاحدید و تجربه شخصی جراح , انجام شود. در طی دوره ای که استخوان در حال بهبودی است , ممکن است وزن گذاری به تعویق انداخته شود و محدوده حرکت , محدود شود. فیزیوتراپی ممکن است برای تحرک بیمار مفید باشد.

 
 

تحت نظر بودن بلند مدت

وزیت های پیگیری و follow-up طبق صلاحدید پزشک باید صورت گیرد. گرفتن رادیوگرافی های مکرر طبق صلاحدید پزشک ضروری است. خارج سازی ایمپلنت بر طبق صلاحدید پزشک یا در قرارگیری محور مکانیکی در وضعیت طبیعی و یا در اصلاح بیش از حد و قرار گیری محور در zone 1 خارجی صورت میپذیرد. پس لز خارج سازی ایمپلنت ها , وزیتهای Follow-up طبق نظر پزشک هر ۶ ماه یا ۱۲ ماه ادامه پیدا میکند.

 
 

Refrence

۱٫ Heath CH, Staheli LT. Normal limits of knee angle in white children–genu varum and genu valgum. J Pediatr Orthop. 1993 Mar-Apr. 13(2):259-62. [Medline].
۲٫ Salenius P, Vankka E. The development of the tibiofemoral angle in children. J Bone Joint Surg Am. 1975 Mar. 57(2):259-61. [Medline].
۳٫ Kling TF Jr, Hensinger RN. Angular and torsional deformities of the lower limbs in children. Clin Orthop Relat Res. 1983 Jun. 136-47. [Medline].
۴٫ Levine AM, Drennan JC. Physiological bowing and tibia vara. The metaphyseal-diaphyseal angle in the measurement of bowleg deformities. J Bone Joint Surg Am. 1982 Oct. 64(8):1158-63. [Medline].
۵٫ Colyn W, Agricola R, Arnout N, Verhaar JA, Bellemans J. How does lower leg alignment differ between soccer players, other athletes, and non-athletic controls?. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016 Nov. 24 (11):3619-3626. [Medline].
۶٫ Asadi K, Mirbolook A, Heidarzadeh A, Mardani Kivi M, Emami Meybodi MK, Rouhi Rad M. Association of Soccer and Genu Varum in Adolescents. Trauma Mon. 2015 May. 20 (2):e17184. [Medline]. [Full Text].
۷٫ Machen MS, Stevens PM. Should full-length standing anteroposterior radiographs replace the scanogram for measurement of limb length discrepancy?. J Pediatr Orthop B. 2005 Jan. 14(1):30-7. [Medline].
۸٫ Dietz FR, Merchant TC. Indications for osteotomy of the tibia in children. J Pediatr Orthop. 1990 Jul-Aug. 10(4):486-90. [Medline].
۹٫ Paley D, Herzenberg JE, Tetsworth K, McKie J, Bhave A. Deformity planning for frontal and sagittal plane corrective osteotomies. Orthop Clin North Am. 1994 Jul. 25(3):425-65. [Medline].
۱۰٫ Steel HH, Sandrow RE, Sullivan PD. Complications of tibial osteotomy in children for genu varum or valgum. Evidence that neurological changes are due to ischemia. J Bone Joint Surg Am. 1971 Dec. 53(8):1629-35. [Medline].
۱۱٫ Mycoskie PJ. Complications of osteotomies about the knee in children. Orthopedics. 1981 Sep 1. 4 (9):1005-15. [Medline].
۱۲٫ Phemister DB. Operative arrestment of longitudinal growth of bones in the treatment of deformities. J Bone Joint Surg. 1933. 15:1-15.
۱۳٫ Stevens PM. Guided growth: 1933 to the present. Strategies Trauma Limb Reconstr. 2006. 1:29-35. [Full Text].
۱۴٫ Canale ST, Russell TA, Holcomb RL. Percutaneous epiphysiodesis: experimental study and preliminary clinical results. J Pediatr Orthop. 1986 Mar-Apr. 6(2):150-6. [Medline].
۱۵٫ Ogilvie JW. Epiphysiodesis: evaluation of a new technique. J Pediatr Orthop. 1986 Mar-Apr. 6(2):147-9. [Medline].
۱۶٫ Bowen JR, Leahey JL, Zhang ZH, MacEwen GD. Partial epiphysiodesis at the knee to correct angular deformity. Clin Orthop Relat Res. 1985 Sep. (198):184-90. [Medline].
۱۷٫ Blount WP, Clark GR. Control of bone growth by epiphyseal stapling. J Bone Joint Surg. 1949. 31A:464-71.
۱۸٫ Blount WP. A mature look at epiphyseal stapling. Clin Orthop Relat Res. 1971. 77:158-63. [Medline].
۱۹٫ Frantz CH. Epiphyseal stapling: a comprehensive review. Clin Orthop Relat Res. 1971. 77:149-57. [Medline].
۲۰٫ Fraser RK, Dickens DR, Cole WG. Medial physeal stapling for primary and secondary genu valgum in late childhood and adolescence. J Bone Joint Surg Br. 1995 Sep. 77(5):733-5. [Medline].
۲۱٫ Mielke CH, Stevens PM. Hemiepiphyseal stapling for knee deformities in children younger than 10 years: a preliminary report. J Pediatr Orthop. 1996 Jul-Aug. 16(4):423-9. [Medline].
۲۲٫ Stevens PM, Maguire M, Dales MD, Robins AJ. Physeal stapling for idiopathic genu valgum. J Pediatr Orthop. 1999 Sep-Oct. 19(5):645-9. [Medline].
۲۳٫ Zuege RC, Kempken TG, Blount WP. Epiphyseal stapling for angular deformity at the knee. J Bone Joint Surg Am. 1979 Apr. 61(3):320-9. [Medline].
۲۴٫ Métaizeau JP, Wong-Chung J, Bertrand H, Pasquier P. Percutaneous epiphysiodesis using transphyseal screws (PETS). J Pediatr Orthop. 1998 May-Jun. 18(3):363-9. [Medline].
۲۵٫ Stevens PM. Guided growth for angular correction: a preliminary series using a tension band plate. J Pediatr Orthop. 2007 Apr-May. 27(3):253-9. [Medline].
۲۶٫ Jelinek EM, Bittersohl B, Martiny F, Scharfstädt A, Krauspe R, Westhoff B. The 8-plate versus physeal stapling for temporary hemiepiphyseodesis correcting genu valgum and genu varum: a retrospective analysis of thirty five patients. Int Orthop. 2012 Mar. 36 (3):599-605. [Medline].
۲۷٫ Böhm S, Krieg AH, Hefti F, Brunner R, Hasler CC, Gaston M. Growth guidance of angular lower limb deformities using a one-third two-hole tubular plate. J Child Orthop. 2013 Oct. 7 (4):289-94. [Medline].
۲۸٫ Aslani H, Panjavy B, Bashy RH, Tabrizi A, Nazari B. The efficacy and complications of 2-hole 3.5 mm reconstruction plates and 4 mm noncanulated cancellous screws for temporary hemiepiphysiodesis around the knee. J Pediatr Orthop. 2014 Jun. 34 (4):462-6. [Medline].
۲۹٫ Novais E, Stevens PM. Hypophosphatemic rickets: the role of hemiepiphysiodesis. J Pediatr Orthop. 2006 Mar-Apr. 26(2):238-44. [Medline].
۳۰٫ Ballal MS, Bruce CE, Nayagam S. Correcting genu varum and genu valgum in children by guided growth: temporary hemiepiphysiodesis using tension band plates. J Bone Joint Surg Br. 2010 Feb. 92(2):273-6. [Medline].
۳۱٫ Kulkarni RM, Ilyas Rushnaiwala FM, Kulkarni GS, Negandhi R, Kulkarni MG, Kulkarni SG. Correction of coronal plane deformities around the knee using a tension band plate in children younger than 10 years. Indian J Orthop. 2015 Mar-Apr. 49 (2):208-18. [Medline]. [Full Text].