نرمی غضروف کشکک زانو یا کندرومالاسی بیماری است که در آن غضروف پشت کشکک زانو نرم می شود و آسیب می بیند. در ابتدا بخش کوچکی از غضروف پشت کشکک زانو پتلا) نرم و دردناک میشود اما در نهایت بخش اعظم غضروف نرم میشود و این غضروف نرم شده ترک برمیدارد یا تکه های فیبری کوچکی از آن جدا میشود. غضروف آسیب دیده در موارد وخیم کاملا متلاشی میشود و سطح استخوانی کشکک زانو نمایان میگردد که چون دیگر محافظی بر روی آن وجود ندارد، هر حرکت آن با سایش دردناک روی دیگر استخوان های زانو همراه خواهد بود. به علاوه تکه های کوچک غضروف درون فضای مفصل شناور میشود و سلول های پوشش دهنده داخلی مفصل را بیش از پیش تحریک میکند، این سلول ها نیز به نوبه خود با تولید مایع درون مفصلی واکنش نشان میدهند که تورم مفصل را در پی دارد.این بیماری منجر به درد جلوی زانو، ورم و صدای سایش در حین حرکت دادن زانو می شود. این بیماری در جوانان و اغلب ورزشکار تاثیرگذار است. این بیماری عموما در بین نوجوانان و جوانان اتفاق می افتد و در بین زنان بیشتر شایع است. بیماری در زنان بیشتر است بطوریکه شیوع آن در زنان دو برابر مردان است. در نوجوانان در سنین رشد بیشتر است و در ورزش هایی مثل دویدن، دوچرخه سواری، فوتبال، تنیس و اسکی بیشتر دیده می شود بخصوص اگر فرد ورزش را تازه شروع کرده باشد یا شدت انجام آن را به ناگهان زیاد کند. به نظر می رسد در کسانی که صافی کف پا دارند یا زانوهای پرانتزی دارند این بیماری بیشتر دیده می شود.
آناتومی مفصل زانو
به منظور درک کامل بیماری کندرومالاسی،باید در ابتدا بدانیم که کشکک زانو چگونه کار می کند.
زانو بزرگترین مفصل بدن است. این مفصل از کنار هم قرار گرفتن سه استخوان تشکیل شده است. قسمت پایینی استخوان ران، قسمت بالایی استخوان ساق و استخوان کشکک. قسمت انتهای پایینی استخوان ران روی ساق حرکات لولایی دارد. کشکک زانو استخوان کوچکی است که در داخل عضالت جلوی ران قرار دارد. استخوان کشکک زانو در شیار مخصوصی (شیار کشکک )در جلوی استخوان ران قرار گرفته است که در آنحا با حرکت پا به بالاو پایین حرکت می کند. کشکک زانو با ضخیم ترین غضروف در کل بدن پوشانده می شود که تضمین می کند کشکک به راحتی روی استخوان های زانو بلغزد و به عنوان ضربه گیر عمل می کند. مفصل بین کشکک و انتهایی پایینی و قدامی ران را مفصل پاتلوفمورال joint Patellofemoral می گویند.
کندرومالاسی کشکک چگونه ایجاد می شود؟
از عوامل مهمی که زمینه را برای ایجاد این بیماری مستعد میکند تغییر شکل مسیر شیار مانندی است که کشکک باید در حین بال و پایین رفتن در جلوی قسمت پایینی استخوان ران طی کند. گاهی هم خود استخوان کشکک به علت عدم تعادل بافت هایی که به آن متصل می شوند به یک طرف منحرف یا کج می شود و به درستی در شیار مربوطه حرکت نمی کند. به این وضعیت حرکت نامناسب کشکک یا Maltracking Patellar می گویند. نتیجه این وضعیت توزیع نامناسب نیروها است بطوریکه به قسمت هایی از غضروف کشکک فشارهایی بیش از قسمت های دیگر آن وارد می شود و همین امر موجب نرم شدن و ریش ریش شدن غضروف می شود.
آسیب سطح مفصلی استخوان کشکک معمولا در افراد سنین ۱۰ تا ۲۵ سال مشاهده می شود و با درد جلو زانو به ویژه هنگامبالا و پایین آمدن از پله یا دولا شدن در ارتباط است. هنگام بالا و پایین رفتن از پله ها و تپه وقوع درد در مفصل شایع است. در مقایسه با خمش طبیعی مفصلی زانو در سطح صاف، هنگام بالا و پایین رفتن از پله، خمش زانو به طور قابل ملاحظه ای افزایش می یابد، از این رو باعث فشار میان استخوان کشکک و استخوان ران می شود که می تواند موجب نرمی کشکک زانو شود.بالا رفتن از پله یا تپه درد خیلی کمتری نسبت به پایین آمدن ایجاد می کند زیرا هنگام بالارفتن مفصل زانو در زاویه ای حدود ۵۰ درجه خمیدگی تحت فشار است حال آنکه هنگام پایین آمدن مفصل زانو در زاویه حدود ۸۰ درجه خمیدگی تحت فشار قرار می گیرد. بر عکس وضعیت بالا رفتن، هنگام پایین آمدن بدن به سمت جلو متمایل نیست از این رو کنترل خمش زانو به وسیله عضله چهار سر ران به تنهایی انجام شده و در نتیجه افزایش فشار بین استخوان ران و کشکک را باعث می شود و می تواند علت نرمی کشکک زانو باشد. مکانیسم نرمی کشکک زانو ناشناخته است اما در بعضی مواقع احتمالا از ضربه های کوچک تکراری یا ضربه های بزرگ به مفصل زانو ناشی می شود که شامل سقوط مستقیم و فشار ایستا یا پویایی طولانی بر مفصل زانو در مواقعی چون قایقرانی، اسکی روی تپه، وزنه برداری و تمرین قدرتی است. ممکن است هیچ گونه نشانه ای دال بر ضربه خارجی بر استخوان مشاهده نشود.
علت و دلایل
انواع گوناگوناختلال ها و صدمه های مفصلی باعث نرمی غضروف میشوند. نرمی غضروف کشکک زانومعمولا از صدمه دیدن زانو، استفاده بیش از حد از زانو و از بین رفتن هم ترازی عضله ها و استخوان های اطراف مفصل زانو ناشی میشود.
از رایج ترین علت نرمی کشکک زانو عبارتاند از:
ضربه دیدن یا تروما، به ویژه شکستگی یا دررفتگی کشکک زانو
نامتعادل بودن عضلههای اطراف زانو(ضعیفتر بودن بعضی عضله ها نسبت به بقیه)
استفاده بیش از اندازه (خم کردن یا چرخاندن مکرر)مفصل زانو به ویژه هنگام ورزش کردن
هم تراز نبودن عضله ها و استخوان های نزدیک مفصل زانو صدمه دیدن مینیسک (غضروف C شکل داخل مفصل زانو)
استئوآرتریت یا آرتریت روماتوئید
عفونت مفصل زانو
خونریزی های مکرر داخل مفصل زانو
تزریق چند باره ی داروهای استروئیدی داخل زانو
نرمی غضروف کشکک زانو در میان افراد بالغ جوان بیش از دیگر گروه های سنی رواج دارد و دوندگان، اسکی بازان، بازیکنان فوتبال، دوچرخه سواران و ورزشکاران دیگری مستعد ابتلا به این عارضه هستند که فشار زیادی به زانوی خود وارد میکنند. ضمناً کارگرانی، مانند قالی بافان، کاشی کاران و سازندگان کف ساختمان، که شغلشان زانو زدن طولانی مدت را ایجاب میکند به احتمال زیاد به این عارضه مبتلا خواهند شد.
علایم بیماری نرمی غضروف کشکک
مهمترین علامت کندرومالاسی کشکک احساس درد گنگ و آزار دهنده ایست که بیشتر در داخل یا جلوی زانو احساس می شود. این درد موقع بلند شدن از زمین یا بلند شدن از روی صندلی بیشتر می شود.
بخصوص موقعی که بیمار مدت زیادی نشسته است و میخواهد بلند شود دچار درد زانو می شود. درد در حین بالا یا پایین رفتن از پله زیاد می شود. همچنین اگر بیمار مدت زیادی دو زانو یا چهار زانو بنشیند دچار درد زانو می شود.
بعضی از بیماران ممکن است یک احساس سفتی یا پری در زانو داشته باشند. از علایم دیگر صدا دادن زانو است بطوریکه بیمار در حین حرکت زانویش احساس خرت خرت صدا دادن زانو میکند و یا حتی آنرا میشنود. اگر بیماری مدت زیادی ادامه یابد به علت ضعیف شدن عضله چهارسر ران، بیمار دچار احساس خالی شدن زانو میکند.
بطور خلاصه:
درد جلوی زانو: این درد در عوض اینکه ناگهانی و شدید باشد، خفیف و مستمر است
احساس درد در حین رفت و آمد در پله ها: این درد در حین پایین رفتن از پله ها نسبت به بالا رفتن از پله ها شدید تر است
احساس درد پس از استراحتطولانی: وقتی برای اولین بار از رختخواب بلند می شود یا وقتی برای مدتی طولانی نشسته باشید
احساس سایش: در حین حرکت دادن پا
ورم خفیف: معموالا دور کشکک
التهاب: با فشار وارد شدن بر کاسه زانو
تشخیص
پزشک معمولا برای درمان نرمی غضروف زانو با بررسی علایم بیمار و یا با انجام معاینه(بررسی حرکت کشکک زانو و فشار وارد کردن بر آن) نرمی غضروف کشکک زانو را تشخیص می دهد. تصویربرداری با اشعه ایکس معمولا کندرومالاسی را نشان نمی دهند،گاهی از ام آر ای برای تایید تشخیص نرمی کشکک زانو استفاده می شود.
روش های درمان نرمی غضروف کشکک زانو
مشکلات ناشی از درد نرمی غضروف کشکک زانو می تواند به تدریج برطرف شود. درمان نرمی غضروف زانو یک تا دو سال به طول می انجامد. ورزشکار آسیب دیده باید عادت های تمرینی و فعالیت ورزشی خود را تغییر دهد. مهم تر از همه اینکه باید از حرکت هایی که باعث بروز درد می شود، اجتناب کند.
درمان بدون جراحی
برای درمان نرمی کشکک زانو معمولا روش های درمانی غیر جراحی تجویز می شوند و موثر هستند . اولین قدم در درمان کنترل درد و التهاب است و هدف نهایی از برنامه درمانی و توان بخشی بهبود عملکردعضلات مرتبط با کشکک زانو وافزایش انعطاف پذیری آن ها و همچنین از بین برن درد است.
پزشک معالج ممکن است جهت درمان نرمی کشکک زانو در ابتدا استراحت کردن و مصرف داروهای ضد التهاب مانند آسپرین یا ایبوبروفن را تجویز کند(خصوصا در مواردی که علت بیماری استفاده بیش از حد از زانو باشد) . اصلاح عادات حرکتی فرد و انجام حرکات کششی و تقویت کنندهعضلات از کلیدی ترین موارد در برنامه درمانی هستند. در مراحل اولیه این بیماری ، فیزیوتراپی می تواند در کاهش درد و التهاب در بیماران بسیار موثر باشد. فیزیوتراپ ممکن است از شیوه ماساژ با سرما درمانی یا استفاده از اولتراسوند برای کاهش درد و تورم زانو اقدام کند.
استفاده از زانو بند طبی مخصوص و تکنیک های تیپینگ (taping )می تواند از زانو حمایت کند و کمک کند که بیمار در هنگام ورزش کردن یا انجام فعالیت های روزانه درد کمتری را احساس کند. اکثر زانو بند های طبی ساخته شده برای بیماری های مرتبط با کشکک زانو ، از مواد نرم مانند الیاف پارچه ای یا الیاف نئوپرین ( لاستیک مصنوعی) تهیه می شوند . در قسمت جلوی این زانو بند دو پد در طورف کشکک زانو برای نگه داشتند کشکک زانو در راستای مناسب با استخوان ران پا قرار داده شده اند. استفاده از تکنیک taping( زدن چسب های مخصوص) نیز می توان کشکک زانو را در محل صحیح خود ثابت کرد. فیزیوتراپیست می تواند با استفاده از شیوه های صحیح taping کشکک زانو را در محل صحیح نگه دارد.
زمانی که درد و التهاب کشکک زانو رفته رفته در حال بهبود است ، فیزیوتراپ برایبالا بردن کشش ، قدرت و تعادل عضلانی به بیمار کمک می کند. انجام تمرینات تقویت عضلات چهار سر ران ، ضعف بیمار در انجام حرکات قدرتی خم کردن زانو و تحمل وزن بر روی زانوی اسیب دیده را بهبود می بخشد.
توان بخشی همچنین شامل برنامه ی تمرینی برای انجام حرکات کششی، حرکاتی برای افزایش شتاب حرکت عضلات، حرکات بهبود تعادل بدن و تقویت عضلات در خانه می شود. این تمرینات به این منظور طراحی شده اند که شما بتوانید به سطح فعالیتی که قبل از آسیب داشته اید بازگردید و همچنین ورزشکاران بتوانند به فعالیت و تمرینات ورزشی خود ادامه دهند.
درمان با عمل جراحی
در صورتی که تکنیک های درمانی غیر جراحی برای بهبود بیماری موثر نباشند ، روش جراحی در نظر گرفته می شود. روش های جراحی که برای درمان ممشکلات کشکک زانو انجام می شود بسیار مختلف است. در مواردی کهمشکلات کشکک زانو بسیار وخیم باشد یک یا ترکیبی از روش های زیر برای جراحی انتخاب می شود :
آرتروسکوپی
روش آرتروسکوپی در بعضی موارد برای درمان مشکالت کشکک زانو می تواند مفید باشد. با استفاده از آرتروسکوپ می توان مستقیما به بافت غضروفی زیر کشکک زانو و شیار موجود در انتهای استخوان ران )که کشکک زانو درآن قرار دارد( نگاه کرد و به دقت و با اطمینان میزان آسیب و فرسایش بافت غضروفی را تعیین نمود. چراح همچنین نحوه حرکت استخوان کشکک زانو در شیار استخوان ران را بررسی می کند تا تعیین کند که استخوان کشکک در محل خود به درستی و به طور طبیعی حرکت می کند یا نه . در صورتی که سطح غضروف استخوان کشکک زانو آسیبی دیده باشد که زائده یا سطح ناهمواری در فضای بین مفصلی ایجاد کرده باشد ، جراح توسط وسایل خاصی این قسمت ها را بر می دارد تا سطح غضروف دوباره صاف و صیقلی شود و درد بیمار کاهش یابد .
جراحی غضروف کشکک زانو
در موارد آرتروز و فرسایش شدید غضروف کشکک زانو ، جراحان عملی را برای بازسازی بافت آسیب دیده غضروف انجام می دهند. در این رو از روش جراحی ویژه ای برای ترمیم بافت غضروفی استاده می شود. همراه با این روش جراحی ممکن است روش های جراحی دیگری نیز به کار گرفته شود تا استخوان کشکک در محل صحیح خود جایگذاری شود و در نتیجه فشار کمتری به غضروف( که در حال بازسازی است) وارد شود.
آزاد سازی جانبی رباط
در صورتی که مشکلات کشکک زانو در نتیجه عدم قرار گیری کشکک در محل صحیح خود ایجاد شده باشد ، عملی با عنوان آزاد سازی جانبی رباط انجام می شود. این عمل به این منظور انجام می شود که استخوان کشکک زانو که از محل خود جا به جا شده است به محل جاگذاری صحیح خود بازگردد. با انجام این عمل فشار به بافت غضروفی کشکک زانو نیز کاهش پیدا می کند. در این عمل در قسمت منقبض شده از رباط هایی که در بخش جانبی کشکک زانو قرار دارند برش کوچکی ایجاد می شود و به این ترتب کشکک زانو (که قبلا به سمت کنار جا به جا شده بود)به سمکت مرکز (در محل صحیح خود) حرکت می کند.
جراحی بستن رباط
در موارد دررفتگی های مکرر کشکک زانو، جراح ممکن است این عمل را برای بهبود عملکرد ماهیچه های چهار سر رانی انجام دهد. در این حالتعلاوه براین که آزاد سازی رباط خارجی انجام می شود ، در طرف دیگر زانو رباط ها داخلی ، به وسیله جراحی تنگ و سفت تر می شوند ، ممکن است این عمل بر روی رباط های میانی نیز انجام شود .
